⑦MRONJの発症頻度
薬剤によってバラバラです。

BP製剤では？
癌疾患の骨転移に使用する高容量投与の場合はリスクはあがります。
AAOMS（アメリカの学会）の2022年お報告では、5％未満とされています。
日本での報告では、1.6～12.4％とバラつきがあります。

国際的には骨粗しょう症についかい低用量の場合は頻度は低く、0.001～0.01％程度とされています。
これは、BP製剤関係なく、抜歯などを行った際に骨壊死の発症率が0.001%未満とされています。
そのため同等か、わずかに高い程度と認識されています。
なので、整形外科学会などは、骨粗しょう症に使うBP製剤の骨壊死リスクはほぼないと判断されています。
AAOMSでも同様な報告がされていますが、日本人の骨質というものがあります。
日本での統計は、様々ありますが、BP製剤内服患者の骨壊死リスクが0.104%と高いです。
薬剤関係ない骨壊死リスクが0.0004%だったとされており、欧米より高い数値となっています。

このように日本での発症リスクは高いとされる報告は他にもさまざまあります。
同様に台湾人でも高いとされています。
アジア人においてはリスクが高いのでは？と思われていますが、結論付けはまだ出来ないです。

デノスマブでは？
高容量投与での報告では、様々あり1～2％程度とされるものもあり、他には3.6～33.3％という報告もあります。
一見、デノスマブの方がBP製剤よりリスクが高いようにも見えますが、まだ結論は出ていないです。

前回記載した現西部医療センターの加藤部長に引き継いで頂いた研究では、私がやっていたころからデノスマブの方がリスクが高い傾向にありました。
最終的には、BP（ゾレドロン酸）製剤が1.9％、デノスマブが9.1％でした。
これでも一見はリスクに差があるように見えますが、この研究結果だけでは一概には言えないというのが、現状の結論です。

低用量使用量では、日本では事前の臨床試験で0.2％と報告されており、そのほかの研究でも0.133%とされています。
国際的には、BP製剤同様に低用量の場合は、ほぼリスクとならないという判断ですが、日本では高いという見方もされています。

⑧MRONJを予防するには？
あくまでポジションペーパーですので、見解であることを十分に理解する必要があります。
こうすれば、大丈夫という話ではないです。

高容量投与の場合は、前述しているようにほとんどの研究で1％以上の発症リスクを示しています。
1％というは非常に高いリスクです。
そのため、投与前に可能であれば、歯科受診を行い、リスクとなる歯牙は全て処置をするべきであるというのは医科歯科ともに共通の認識です。
ただ、抜歯処置などを行い創部の経過をみるのに最低でも3週間ほど欲しいというのもあり、全てが事前に処置できるわけではないという現状です。
少なくと歯周病管理などは厳重に行うべきだと思われます。

で、実際の診療所でよく対面するの骨粗しょう症でBP製剤を内服している患者さんです。
抜歯が必要になって、休薬って必要ですか？って言われます。
正直申し上げて、まだ不明です。
ポジションペーパーの文章をそのまま
「休薬による利益が得られないとの結果から、現状において休薬の有用性を示すエビデンスはなく『抜歯時にARAを休薬しないことを提案する（弱く推奨する）』とした」
※ARAはBP製剤やデノスマブ

つまり、休薬しない方がいいんじゃないかなという弱い見解です。
これは、せっかく骨粗しょう症のために内服しているのに、休薬して骨密度が低下して骨折したら元も子もないではないかといことです。

薬剤別でみてみます。
BP製剤の休薬は「長期投与例でも抜歯時の休薬による利益が示されていないものの、BP製剤投与が3年以上の患者では、患者の安心を高める意味で一考の余地がある」
デノスマブは、休薬でが長期になると椎骨骨折が増加する可能性が示されており、デノスマブにおいては中止しないことが望ましいと考えられています。

ここからは個人的な見解を書きます。
骨粗しょう症におけるリスクの話です。
骨転移などで使用する高容量は、話がややこしくなるので今回は割愛します。
日本人では欧米での報告ほどMRONJのリスクは低くないと考えています。
なので、BP製剤内服患者において考慮しなくて良いとは考えていません。
しかし、休薬は必要ないと考えています。

完全なる個人的な考えですが、休薬してもあまり意味がないと思っています。
BP製剤は、前々のコラムに書きましたが、骨の中に吸収され、それが破骨細胞に効果を示します。
骨は毎日代謝をしているものの、骨が全て代謝されるには数年単位でかかるとされています。
つまり、数カ月休薬したところで、あまり意味がないと考えています。

デノスマブは、半年に１回の投与のため、投与から4か月目に抜歯を行います。
デノスマブの骨粗しょう症で使用される薬剤は、プラリアという薬剤があります。
代謝期間などは、不明とされていますが、血中濃度は数日もすれば排泄されます。
サル研究では生体内の異化により消失していくと推察されています。
モノクロール抗体が長期間身体の中にとどまるとは思えないと考えています。
この4か月目頃というのは、ポジションペーパーにも言及されています。

ただ実際の臨床では、気付いたら整形外科側で休薬が始まっていたり、患者さんの強い希望があったりと、個別に考えています。
患者さんの骨密度の現状などが一番大事で、そこから考えましょう。
３回わたり、かなりガチコラムを書きました。
分からないことがありましたら、一度ご相談ください。

 

院長
前田道徳
名古屋市立大学口腔外科に研修医から１０年以上勤める。
同大学の医学博士。
日本口腔外科認定医。
米の木まえだ歯科
日進市米野木町丁田119-4

前回に続き、MRONJのお話です。

なぜ発症するのか？

おおまかには分かっていますが、本当になぜなのかはまだ明確に解明されていません。

今回はかなり個人的な見解やエピソードを書きます。

これらは、日々日々研究が進むため、古くなり間違った見解になったりするので、ご注意して下さい。

 

④なぜ顎に生じるの？
色々議論がありますが、個人的な見解のみを書いておきます。
口腔内は、皮膚ではなく粘膜であり、筋肉に囲まれていない骨だからと思います。
粘膜は、皮膚と違い比較的や柔らかく、薄い部分が多いです。
骨が硬くなるということは、骨の中のすかすかした部分が減るということです。
すかすかした部分というのは血管や神経など様々なものが通る部分でもあります。
ガラスのように硬くなった骨は、中の血流が非常に乏しくなります。
そのため、骨の上にある粘膜に血流が供給されなくと壊死し骨露出をきたします。
口腔内は、ばい菌だらけです。骨露出すればすぐに感染の餌食になるでしょう。
他の部位では、非常に血流豊富な筋肉に覆われています。
こつからの血流が乏しくても、代替する場所から血液を得ることができるからではないかと思います。

頭の骨も放射線治療後などに骨壊死をきたすことがあると言われています。
頭の一部は筋肉に覆われていないからでは？と考えています。

⑤リスク因子は？
多数のリスク因子が指摘されていますが、どの程度なのかというのはまだ検証されています。
局所的には、歯周病、抜歯、口腔衛生状態、義歯の適合度
全身的には、糖尿病、自己免疫疾患、人工透析、骨疾患、貧血、喫煙、他に遺伝的な要因

昔、大学病院にいたころ、骨転移時に使用した場合、MRONJの因子はなにかと研究していました。
研究途中で私は、浜松に出向したので他の先生に続きをお願いしました。
2021年には、現西部医療センター歯科口腔外科部長の加藤先生に引き継いで頂き、論文にもなっています。
論文には、常勤退職後でしたが、名前を載せて頂きました。

A retrospective study on the incidence and risk factor of ARONJ
Shinichiro Kato; Hiroyuki Takashima; Shota Furuno; Mari Kako; Michinori Maeda; Sumiyo Hishida; Hironori Miyamoto; Yasuyuki Shibuya
JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERYMEDICINEAND PATHOLOGY 33 (5) 489 - 493 2212-5558 2021/09

骨転移の患者のみを対象としていますが、低カルシウム血症と投与回数が危険因子ではないかと示唆されています。
あと、BP製剤からデノスマブに移行するのもリスクと考えられました。

⑥発症メカニズム
MRONJは口腔外科の分野では10年ほど前はホットな内容でした。
誰にもわからず、基礎研究も少なかったので、多数の研究者が基礎研究を報告しています。
ただ、動物実験を行う上でMRONJと同様な状態にするのは難しいのです。
このモデルとなる動物モデルができたら、それでも注目論文となります。
私も基礎研究をしたかったのですが、モデルがなく断念しました。


私個人の思いですが、VEGFという血管内皮細胞増殖因子が大きくかかわっていること考えていました。
ただ、もう研究者ではないので、それ以上は妄想世界です。
誰か研究して論文報告してくれないだろうか。

 

次回は、ではどのくらいの頻度で起こるのか？予定します。

 

院長

前田道徳

名古屋市立大学口腔外科に研修医から１０年以上勤める。

同大学の医学博士。

日本口腔外科認定医。

米の木まえだ歯科

日進市米野木町丁田119-4

(>_<)？「骨粗しょう症でボナロンを内服していますが歯医者さんで抜歯をしていいですか？」

GEMINIの回答です。

ボナロン（主成分：アレンドロン酸ナトリウム水和物）は、ビスホスホネート系薬剤という種類の薬で、抜歯などの歯科治療を行う際に、まれに顎骨壊死（がくこつえし）という副作用のリスクが高くなることが知られています。

しかし、一律に抜歯ができないわけではありません。大切なのは、必ず歯科医師にボナロンを服用していることを伝えることです。

🚨 重要なこと
歯科医師に「ボナロン」を服用していることを必ず伝えてください。

骨粗しょう症の主治医（ボナロンを処方している医師）と歯科医師が連携して、治療方針を決める必要があります。

🦷 抜歯の判断について（一般的な情報）
一般的なガイドラインでは、ボナロンの服用状況やその他の要因によって、抜歯をするかどうかの判断や、薬を一時的に休止する期間などが検討されます。

服用期間が3年未満で、ステロイド剤などの併用がなければ、特に問題なく歯科治療を受けられることが多いです。

服用期間が3年以上の場合や、ステロイド剤などを併用している場合は、休薬が可能であれば、少なくとも3ヶ月間はボナロンを中止してから抜歯などの処置を受けることが推奨されることがあります。

ただし、これはあくまで一般的な情報であり、あなたの全身状態、骨粗しょう症の状態、抜歯の必要性、服用している期間、他の薬の併用状況など、個別の状況によって判断が異なります。

✅ あなたが取るべき行動
歯科医師に予約する際、または受診した際に、ボナロンを服用していることを明確に伝えてください。

骨粗しょう症を診てもらっている主治医の名前と連絡先を歯科医師に伝えて、連携を取ってもらいましょう。

歯科医師は、これらの情報に基づき、安全に抜歯を行うための最善の計画を立ててくれるはずです。

ご心配な点があれば、まずはボナロンを処方されている主治医にも相談してみると良いでしょう。

以上です。

ビスホスホネート製剤（以下、BP製剤）は歯科の外科治療の際に、よく言われる内容です。

そこで、かなり専門的になりますが、ガチコラムとなります。
①困ったことに歴史があさく、ガイドラインがない。
これが困る要因となります。
BP製剤が使用され始めたのは、90年代に大規模試験が行われ、そこから数年後から日本でも使用され始めました。
薬剤関連顎骨壊死（以下、MRONJ）が報告されたのは、2003年にMarxが報告し、2004年には骨粗しょう症で使用されるBP製剤でもMRONJが報告されました。
それ以降、様々な薬剤が発売され、同様な報告がされ、2014に初めてアメリカでポジションペーパーが、それに伴って2016年に日本で初めてポジションペーパーが公開されました。
ポジションペーパーって何？って思われるかもしれませんが、学会の「見解」「主張」で、ガイドラインみたいな「行動指針」ではないものです。
つまり、こうすればよいとという手順が書かれているわけではないです。

とは言え、ポジションペーパーは学会が、多数の論文の理論、議論を重ね、公開しているので診療には役立ちます。

とはいえ、私が口腔外科で働きだしたときには、このポジションペーパーもなかったのです。
AAOMS（アメリカの学会）からポジションペーパーが出た際は、時間かけて英語を読んだ記憶がありますね。

つまり、10年前は、だれもが如何すれば良いかわからず、それ以降も、明確な答えは出ていないのが現実です。

ちなみに日本では2023年改訂ポジションペーパーが最後です。

②MRONJの原因の薬剤
初めは、MRONJじゃなかったんです。
BRONJと呼ばれており、その後にARONJと呼ばれ、最新はMRONJと名前が変更されていきました。
頭文字の単語が広範囲になったんです。
ビスホスホネート→骨吸収抑制薬→薬剤

あっDRONJってのもありましたね。

当初はBP製剤特有の副作用とされていました。
BP製剤は、癌の骨転移、高Ca血症、骨粗しょう症に使われます。
骨は、常に代謝されており、骨芽細胞が骨を作り、破骨細胞が骨を吸収しを繰り返しているんです。
BP製剤は、骨の中に吸収され、そしてそのBP製剤入りの骨を破骨細胞が吸収すると、破骨細胞がアポトーシス（消えちゃう）するんです。
それによって、破骨細胞の数が失われ骨の吸収は抑制され、骨芽細胞が骨を作り続けることにより骨が硬くなるといった感じです。

骨が物理的に硬くなると癌細胞は、骨の中に入り込めなくなるので、骨転移にも有効です。
骨芽細胞が骨を作り続けると、血中のCaを骨の中に取り込み続けるということになるので、高Ca血症にも有効です。

ただ知って頂きたいのは、骨粗しょう症と骨転移の際に使うBP製剤の量はかなり違います。
どちらもゾレドロン酸という薬効成分を使う薬剤がありますが、
骨転移の際は、4mgを毎月投与します。
骨粗しょう症では、5mgを一年に一回投与します。
年の使用量は9倍以上違います。
別物と考えて頂くのが良いかと思います。

この後に抗RANKL抗体が出てきました。通称デノスマブです。
これは、RANKLが破骨細胞の分化・成熟を促す役割を担っています。
破骨細胞のRANKLとつながる部分にデノスマブが割り込んでしまうことで、破骨細胞を抑制する薬剤です。
2012年に骨転移用に出た際は、おいおいBP製剤でもMRONJの副作用がいまいちわかってないのに、さらに新しい薬かと思ったものです。
2013年には、骨粗しょう症の対する薬剤も承認されました。
これも、使用量はかなり違っており、骨転移には120mgを毎月、骨粗しょう症は60mgを半年に１回です。
こいらは年間で12倍ですね。

その後からは、ベバシズマブやスニチニブなどの血管新生阻害薬にも報告され、免疫調整役にも報告されています。
なので、薬剤全般に関連した顎骨壊死と名前を統一し、呼ばれています。

③顎骨壊死とは？
抜歯などに限らず、骨表面が口腔内に8週間露出した場合に診断されます。
ただ、ポジションペーパーでは、画像診断か骨壊死を認める症例は、骨露出を共わなくても、MRONJと診断することを支持するとされています。

顎骨壊死はstage分類されており、1～3あります。
stage1の診断はあまり見受けられません。感染が伴わないので、見受けれらないかと。
stage2とstage3は範囲の違いで診断されます。

ポジションペーパーではstage0に関しても明言されていますが、診断に困る状態ですね。

画像診断でと書かれていましたが、かなり難しいです。
明らかな、遊離骨（骨壊死がおき、健康な骨から離れていくこと）があれば診断が付きやすいですが、それ以前は難しいです。
明確に診断するには、MRIか骨シンチグラフィー、SPECTが必要かと思います。
これらは総合病院でしか診断できませんね。SPECTとかは対応できない病院もあります。

組織採取しての診断は、現状では難しいという報告もあり、病理診断の評価は慎重な姿勢が必要です。

 

次回は、なぜおきるのか？に注目してPart②を書きたいと思います。

 

院長
前田道徳
名古屋市立大学口腔外科に研修医から１０年以上勤める。
同大学の医学博士。
日本口腔外科認定医。
米の木まえだ歯科
日進市米野木町丁田119-4
TEL：0561-73-2211

今年もお馬さんが歯科医院に来ました。

毎年支援させて頂いていますが、お馬さんは毎年思いますが、迫力がありますね。

小柄なお馬さんだと思いますが、近寄れないですね。

院長
前田道徳
名古屋市立大学口腔外科に研修医から１０年以上勤める。
同大学の医学博士。
日本口腔外科認定医。
米の木まえだ歯科
日進市米野木町丁田119-4
TEL：0561-73-2211

(>_<)「歯が痛いんですが、虫歯ですか？」

歯が痛い＝必ず虫歯、とは限りません。
痛みの種類や状況を聞くと、かなり絞り込めます。

🦷 考えられる原因（代表的なもの）
1. 虫歯（う蝕）：冷たい物・甘い物がしみる。ズキズキする。放置すると夜に強く痛む。食べ物が詰まりやすい
多くの歯痛の原因ですが、必ずしも見た目に穴が見えるとは限りません。

2. 歯髄炎（神経の炎症）：温かいものでも痛い。何もしていなくてもズキズキ。夜中に強くなる。虫歯が神経まで達した状態。

3. 歯周病・歯ぐきの炎症：噛むと痛い。歯ぐきが腫れている。歯が浮く感じ
40代以降ではこちらも非常に多いです。

4. 噛みしめ・食いしばり：朝起きたとき顎や歯が痛い。特定の歯だけ痛い。ストレスが多い時にも起こる

5. 副鼻腔炎による痛み
上の奥歯が痛むとき、原因が歯ではないことがあります。

📝 もしよければ、次の質問に答えてもらえると原因をかなり絞れます

以下に答えていただけますか？
どこの歯が痛いですか？（右 or 左、上 or 下、前歯 or 奥歯）
痛みの種類は？
　（しみる／ズキズキ／噛むと痛い／何もしてなくても痛い）
いつから痛いですか？
腫れ・熱・違和感はありますか？
最近食いしばりやストレス増加はありますか？
答えていただければ、「虫歯の可能性が高い」「歯周病の可能性」「神経の炎症」「別の原因」など、より正確にお伝えできます。

"(-""-)"「右上が３日前からズキズキと痛いです。熱いものを食べたりすると痛みが増します。」

ご説明ありがとうございます。
右上で、3日前からズキズキ、温かいもので悪化 → この症状はかなり典型的で、可能性として最も高いのは 歯髄炎（神経の炎症） です。

🔍 考えられる原因の優先度
🟥 最有力：歯髄炎（虫歯が神経まで進行）
特徴がほぼ一致します：ズキズキする。温かい物で痛みが強くなる。何もしていなくても痛みが出ることがある。夜に悪化しやすい
虫歯が深いところまで進んで神経が炎症を起こしているサインです。

🟧 次点：歯根膜炎（噛むと痛い場合）
もし噛んだ時にも痛みがあるなら、炎症が根の先まで広がっている可能性もあります。

🟩 可能性が低い例
歯周病 → ズキズキ＋温かい物で痛む、という組み合わせはあまりない
副鼻腔炎 → 温かさで悪化する痛みではない
食いしばり → 温熱で変化しにくい

🩺 結論
虫歯が神経まで達している可能性が高く、早めの歯科受診を強くおすすめします。
放置すると、痛みが急に強くなる。腫れる。根の治療がより複雑になる。などのリスクがあります。

⏳ 今日〜明日できる応急対処
強い痛み → 市販の痛み止めが有効（ロキソニン等）。温かい物を避ける。寝る時は頭を高くする（血流が減るので痛みが軽くなることが多い）。右上側で噛まない

❓ よければ教えてください
より正確に判断できます：
噛むと痛みは増えますか？
しみる痛み（キーンとする）はありますか？
腫れや違和感はありますか？
どのレベルかによって、
神経を残せる可能性
神経を取る治療が必要か
なども推測できます。

(''_'')「咬むと痛みが増します。」

噛むと痛みが増す、という追加情報ありがとうございます。
「ズキズキする痛み」＋「温かい物で悪化」＋「噛むと痛い」
この3つが揃うと、診断としてはかなり絞られます。

🟥 最も可能性が高い状態：急性歯髄炎 → 歯根膜炎に進行している段階
虫歯が神経（歯髄）まで達して炎症を起こし、その炎症が根の先周囲（歯根膜）にまで波及し始めた状態です。

典型的な症状：ズキズキする。温かいもので悪化。何もしていなくても痛むことがある。噛む時に響くように痛い（歯根膜炎のサイン）。寝る前や夜間に痛みが強くなることも多い。この症状の組み合わせは、虫歯が神経まで達した時の非常に典型的な痛み方です。

🩺 治療として最も可能性が高いのは「根管治療（神経の治療）」
歯を残すための治療で、神経を取り除き、内部を洗ってきれいにし、再感染を防ぐ処置です。
放置すると：激痛（日を追うごとに悪化）。歯ぐきの腫れ（膿）。発熱。などが起こる可能性があります。

⏳ 歯医者に行くまでの応急処置
痛む側（右上）で噛まない。温かい物を避ける（痛みが悪化しやすい）。市販の痛み止め（ロキソニン等）。冷やしすぎは逆効果。寝る時は頭を高くする（痛みが和らぐことがあります）

❗ 受診は早めがベストです
状況的には「我慢して様子を見る」段階は過ぎています。
早く治療すれば、痛みもすぐ楽になります。

 

👆おおもね合ってますが、一部訂正が必要かと思います。

歯を見ずにこれだけの症状を聞いた場合、根っこの先まで行きついた歯髄炎を考えますが、それ以外にも十分考えます。

可能性が低い扱いとなっていますが、根っこの先で膿が溜まった場合も、症状としては十分に考えられます。

炎症が強い部分は熱いものが触れると血流が良くなり、痛みは強くなります。

歯周病も急性化すると、こちらに当てはまる症状が出ます。

結局は、診察しレントゲンを取って診断しないと何とも言えません。

ただ、最後の方の放置すると悪化していく可能性は十分にあり、我慢して様子を見るの段階は確かに過ぎていますね。